2016年6月21日

試食予約のご案内

弊社では現在、すこやか弁当をご希望されるお客様や、担当されるケアマネージャー様に試食のご予約を受け付けております。*配達エリアに限ります。

詳しくは、弊社スタッフまでお気軽にお問い合わせください。

お電話、またはすこやか弁当FAX発注書に「試食希望」とご記入いただき、FAXをお願いいたします。

*試食は土曜、日曜、祝日は受付しておりません。

<ご注意事項>

在宅のご利用者(個人の方)向けの試食に関しましては、お届け先1ヶ所につき65歳以上の方、普通食1食のみ無料にてお届けいたします。

ケアマネージャー様への試食提供数につきましては、1か所につき一度でのご案内となります。

試食には、事前にお電話やFAXにてお客様登録が必要となります。

書類ダウンロード




試食に関するメールでのお問い合わせ

ご注文者名 (必須)

フリガナ

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お問い合わせ内容

お預かりした個人情報は、法に定める場合を除き、ご本人の承諾なしに第三者(業務委託先を除く)に対して、個人情報は提供いたしません。
個人情報の取り扱いに関する詳しい内容につきましては、株式会社ウェル個人情報保護方針をご確認下さい。


個人情報の取り扱いに同意する




WEBよりお申し込み

ご本人様やご家族様が入力する場合、ご不明な点があれば空白のままご入力いただくか、お問い合わせください。

この項目を見ながら留守番電話に録音いただいてもご利用いただけます。


<ご注文者情報>

ご注文者名 (必須)

ご注文者フリガナ

メールアドレス (必須)

事業社名 *個人の方は空白で結構です。

ご注文者電話番号 (必須)

*初めてご注文の場合は、内容確認のご連絡をする場合がございます。


<お届け先情報>

*同じ場合は、お届け先氏名と連絡先の入力は不要です。

ご契約者氏名(必須)

フリガナ(必須)

初回お届け日(必須)

ご利用の曜日
*毎週定期的にご注文の方は、ご希望の曜日にチェックを入れてください。
*昼食と夕食の両方が必要な場合は、両方にチェックを入れてください。

月昼食 火昼食 水昼食 木昼食 金昼食 土昼食

月夕食 火夕食 水夕食 木夕食 金夕食 土夕食

お届先住所(必須)神戸市中央区・灘区限定(ポートアイランド地区を除く)
(以下、ご入力ください。マンション名もご記入ください。)

お届け先電話番号 (必須)

受け渡し方法


<メニューについて>

ご注文メニュー(必須)お1つお選びください

ごはんの有無(必須)

弁当容器の指定(指定がある場合のみ やわらか食は使捨のみ)

アレルギー:なしあり
内容(ある場合のみご記入ください)


<ご希望のお支払い方法>

未定都度現金払いまとめ払い先払い銀行振込自動振替安心サポートセンター

お支払いに関しては、後日ご連絡いたします。


<安否確認>

いつでも変更可能です。
安否確認が必要な場合は、以下に必ず緊急連絡先の記載をお願いします。

緊急連絡先氏名

電話番号

ご契約者様とのご関係(長男、姪、ケアマネ等)

<介護・ADL情報について>
*安否確認が必要な方のみご入力ください。

ご契約者様と弊社とのお電話での直接のコミュニケーションについて

要介護度:
申請中要支援1要支援2要介護1要介護2要介護3要介護4要介護5自立

認知証:なしあり軽度

現在の支援状況*ご家族様やヘルパー利用状況

持病・ADL情報:



<連絡事項>

配達時注意事項、不在の曜日やご希望対応方法、変則的な日程でのご注文をご希望の場合(月曜に普通昼食おかずのみ、火曜に昼食と夕食ごはんつき)など、上記フォームにない特別な連絡事項がある場合は、こちらに記載をお願いします。

○内容確認のため、弊社よりご注文者様、ご利用者様、緊急連絡先まで確認のご連絡をさせていただく場合がございます。
○配達時間の指定、希望はできません。
○土曜、祝日は配食のみの営業のため、営業スタッフが不在の場合がございます。またGW、夏季休暇、年末年始休暇は祝日扱いとなります。
○試食はご利用条件がございます。詳しい条件はホームページにてご確認ください。
○初めてご利用いただくお客様で普通食ごはんつきを選択した場合は、初回1食分は試食扱いとさせていただきます。

お預かりした個人情報は、法に定める場合を除き、ご本人の承諾なしに第三者(業務委託先を除く)に対して、個人情報は提供いたしません。
個人情報の取り扱いに関する詳しい内容につきましては、ウェル個人情報保護方針をご確認下さい。
また、セキュリティーには万全を期しております。
3営業日以内に弊社より連絡がない場合は、迷惑メール設定をご確認の上、お手数をおかけいたしますが今一度お電話にてご連絡いただきますようお願い申しあげます。

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