2016年7月10日 サイト管理者 WEBでのご注文 下記項目を記入の上、送信ボタンを押してください。 こちらのお問い合わせフォームからは、ファイルを添付してメールを送る事が出来ません。 初めてのお客様や内容に確認が必要な場合は、折り返し営業時間内にご連絡をさせていただきます。 メールの内容は自動送信メールにて返信されます。 Japan ＜ご注文者情報＞ ご注文者名 必須 ご注文者フリガナ メールアドレス 必須 事業社名*個人の方は入力不要です。 ご注文者電話番号 必須 初めてご注文の場合は、内容確認のご連絡をする場合がございます。ご本人様やご家族様が入力する場合、ご不明な点があれば空白のままご入力いただくか、お問い合わせください。また試食をご希望の場合は、一番下の連絡事項に「試食希望」とご記入ください ＜お届け先情報＞ お届け先 上記注文者情報と同じ違うお届け先 *同じ場合は、お届け先氏名と連絡先の入力は不要です。 ご契約者氏名必須 フリガナ必須 初回お届け日必須 ご利用の曜日 *毎週定期的にご注文の方は、ご希望の曜日にチェックを入れてください。 *昼食と夕食の両方が必要な場合は、両方にチェックを入れてください。月昼食 火昼食 水昼食 木昼食 金昼食 土昼食 月夕食 火夕食 水夕食 木夕食 金夕食 土夕食 お届先住所必須 神戸市中央区・灘区（ポートアイランド地区を除く） 神戸市中央区神戸市灘区 郵便番号 以下、住所の続きをご入力ください。マンション名もご記入ください。 お届け先電話番号 必須 オートロックなし オートロックあり 配達方法 手渡し 基本手渡し、不在時は不在対応 下記の指定の場所に置く 配達指定場所 ＜メニューについて＞ ご注文メニュー必須お1つお選びください 普通食 ボリューム食 カロリー調整食 低タンパク食 やわらかソフト食 ごはんの有無必須 ごはんつき おかずのみ おかゆつき 弁当容器の指定(指定がある場合のみ やわらか食は使捨のみ) 回収容器 使捨容器 アレルギー： なしあり 内容（ある場合のみご記入ください） ＜ご希望のお支払い方法＞ お支払い方法 お支払いに関しては、後日ご連絡いたします。 未定都度現金払いまとめ払い先払い銀行振込自動振替安心サポートセンター ＜安否確認＞ 安否確認 必要 不要 いつでも変更可能です。安否確認が必要な場合は、必ず緊急連絡先の記載をお願いします。 緊急連絡先氏名 電話番号 ご契約者様とのご関係（長男、姪、ケアマネ等） 緊急連絡先住所 ＜介護・ADL情報について＞ *安否確認が必要な方のみご入力ください。 ご契約者様と弊社とのお電話での直接のコミュニケーションについて 会話が可能少し聞き取りにくい会話不可ケアマネ限定緊急連絡先限定ケアマネまたは緊急連絡先限定 要介護度： 申請中要支援1要支援2要介護1要介護2要介護3要介護4要介護5自立 認知証： なしあり軽度 現在の支援状況*担当ケアマネージャー名、居宅事業者名、ヘルパー利用状況など 持病・ADL情報： ＜連絡事項＞ 連絡事項あればご記入ください 配達時の注意事項、不在の曜日やご希望対応方法、期間限定での利用、変則的な日程でのご注文をご希望の場合（月曜に普通昼食おかずのみ、火曜に昼食と夕食ごはんつき）など、上記フォームにない特別な連絡事項がある場合は、こちらに記載をお願いします。また試食希望の場合は、以下の連絡事項に「試食希望」と記入してください。 内容確認のため、弊社よりご注文者様、ご利用者様、緊急連絡先まで確認のご連絡をさせていただく場合がございます。 配達時間の指定、希望はできません。 使い捨て容器をご利用の場合は、容器代がかかります。 土曜、祝日は配食のみの勤務しており、他スタッフは休みのため電話、メール等の確認、対応ができません。またＧＷ、夏季休暇、年末年始休暇は祝日扱いとなります。 試食はご利用条件がございます。詳しい条件はホームページにてご確認ください。 初めてご利用いただくお客様で普通食ごはんつきを選択した場合は、初回1食分は試食扱いとさせていただきます。 お預かりした個人情報は、法に定める場合を除き、ご本人の承諾なしに第三者（業務委託先を除く）に対して、個人情報は提供いたしません。 個人情報の取り扱いに関する詳しい内容につきましては、ウェル個人情報保護方針をご確認下さい。 また、セキュリティーには万全を期しております。 3営業日以内に弊社より連絡がない場合は、迷惑メール設定をご確認の上、お手数をおかけいたしますが今一度お電話にてご連絡いただきますようお願い申しあげます。 個人情報の取り扱いに同意する *左にチェックを入れて送信してください
