＜ご注文者情報＞
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ご注文者名 必須
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ご注文者フリガナ
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メールアドレス 必須
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事業社名
*個人の方は入力不要です。
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ご注文者電話番号 必須
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初めてご注文の場合は、内容確認のご連絡をする場合がございます。
ご本人様やご家族様が入力する場合、ご不明な点があれば空白のままご入力いただくか、お問い合わせください。
また65歳以上で1回のみ試食をご希望の場合は、一番下の連絡事項に「試食希望」とご記入ください。試食の場合、使い捨て容器のみでのお届けになります。
＜お届け先情報＞
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お届け先
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ご契約者氏名必須
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フリガナ必須
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年齢必須
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数字のみ入力ください。65歳までの方はお申込みできません。
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初回お届け日必須
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翌々営業日以降でご指定下さい。
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ご利用の曜日
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*毎週定期的にご注文の方は、ご希望の曜日にチェックを入れてください。
*昼食と夕食の両方が必要な場合は、両方にチェックを入れてください。
月昼食火昼食水昼食木昼食金昼食土昼食
月夕食火夕食水夕食木夕食金夕食土夕食
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お届先住所必須
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神戸市中央区・灘区（ポートアイランド地区を除く）*左記住所以外は配達できません。
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郵便番号
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以下、住所の続きをご入力ください。
マンション名もご記入ください。
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お届け先電話番号 必須
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配達方法
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配達指定場所
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＜メニューについて＞
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ご注文メニュー必須お1つお選びください
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ごはんの有無必須
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弁当容器の指定
(指定がある場合のみ やわらか食は使捨のみ)
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アレルギー：
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なしあり
アレルギーの内容
＜ご希望のお支払い方法＞
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お支払い方法
お支払いに関しては、ご連絡してご相談いたします。
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未定都度現金払いまとめ払い先払い銀行振込自動振替安心サポートセンター
＜安否確認＞
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安否確認
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いつでも変更可能です。安否確認が必要な場合は、必ず緊急連絡先の記載をお願いします。
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緊急連絡先氏名 必須
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電話番号 必須
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ご契約者様とのご関係 必須
（長男、姪、ケアマネ等）＊緊急連絡先の記載がなく、ご本人のみの場合、お申込みできません。
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緊急連絡先住所
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＜介護・ADL情報について＞
*安否確認が必要な方のみご入力ください。
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ご契約者様と弊社とのお電話での直接のコミュニケーションについて
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要介護度：
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申請中要支援1要支援2要介護1要介護2要介護3要介護4要介護5自立
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認知証：
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なしあり軽度
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現在の支援状況
*担当ケアマネージャー名、居宅事業者名、ヘルパー利用状況など
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持病・ADL情報：
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＜連絡事項＞
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連絡事項
あればご記入ください
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配達時の注意事項、不在の曜日やご希望対応方法、期間限定での利用、変則的な日程でのご注文をご希望の場合（月曜に普通昼食おかずのみ、火曜に昼食と夕食ごはんつき）など、上記フォームにない特別な連絡事項がある場合は、こちらに記載をお願いします。また試食希望の場合は、以下の連絡事項に「試食希望」と記入してください。
試食は65歳以上の方に限ります。
緊急連絡先がなく、ご本人様のみでのお申込みは出来ません。
内容確認のため、弊社よりご注文者様、ご利用者様、緊急連絡先まで事前に内容確認のご連絡をいたします。そのためお申込み日は翌々営業日以降でご指定下さい。
配達時間の指定、希望はできません。
使い捨て容器をご利用の場合は、容器代がかかります。
土曜、祝日は配食のみの勤務しており、他スタッフは休みのため電話、メール等の確認、対応ができません。またＧＷ、夏季休暇、年末年始休暇は祝日扱いとなります。
試食はご利用条件がございます。詳しい条件はホームページにてご確認ください。
初めてご利用いただくお客様で普通食ごはんつきを選択した場合は、初回1食分は試食扱いとさせていただきます。
お預かりした個人情報は、法に定める場合を除き、ご本人の承諾なしに第三者（業務委託先を除く）に対して、個人情報は提供いたしません。
個人情報の取り扱いに関する詳しい内容につきましては、ウェル個人情報保護方針をご確認下さい。
また、セキュリティーには万全を期しております。
3営業日以内に弊社より連絡がない場合は、迷惑メール設定をご確認の上、お手数をおかけいたしますが今一度お電話にてご連絡いただきますようお願い申しあげます。
個人情報の取り扱いに同意する *左にチェックを入れて送信してください
