2016-07-10

WEBでのご注文

下記項目を記入の上、送信ボタンを押してください。

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初めてのお客様に関しましては、内容確認のご連絡をさせていただきます。

WEBからのご注文は、前日午前10時までの受付となります。(月曜日ご注文分は、土曜午前10時までとなります。)

 

<ご注文者情報>

ご注文者名 (必須)

ご注文者フリガナ (必須)

メールアドレス (必須)

ご注文者電話番号 (必須) *初めてのご注文の場合は、必ず内容確認のご連絡をいたします。その際にお支払い方法のご確認をいたします。


<お届け先情報>

上記注文者情報と同じ違うお届け先 *同じ場合は氏名と連絡先の入力は不要です。

お弁当お届け先氏名(必須)

フリガナ(必須)

お届け指定日(必須)

定期お届け曜日*毎週定期的にご注文の方用

お届先住所(必須)
兵庫県神戸市

(以下、ご入力ください)

お届け先電話番号 (必須)


<メニューについて>

ご注文メニュー(必須)

ごはんの有無(必須)

お食事時間と弁当数の指定(必須)
  昼食のみ  夕食のみ  昼・夕食の両方

 昼食

 夕食


<ご希望のお支払い方法>
 現金一回払い  月末銀行振込   月末締め切り・現金払い  銀行振替

振込名義(カタカナ)
*初回のご利用は現金一回払いのみとなります。お支払いに関しては、折り返しご確認させていただきます。

<安否確認>

必要  不要

*必ずどちらかを選択ください。

<連絡事項>
*安否確認が必要な場合は、こちらに緊急連絡先の記載をお願いします。
*アレルギー、刻みのご要望等がある場合は、こちらに記載をお願いします。

お預かりした個人情報は、法に定める場合を除き、ご本人の承諾なしに第三者(業務委託先を除く)に対して、個人情報は提供いたしません。
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